मा० मुख़्यमंत्री कृषक दुर्घटना सहायता योजना हेतु आवेदन पत्र
अनिवार्य फील्ड *
दुर्घटनाग्रस्त व्यक्ति का विवरण
दुर्घटनाग्रस्त व्यक्ति का नाम * :
*
*
दुर्घटनाग्रस्त व्यक्ति के पिता/पति का नाम * :
पिता
पति
*
*
दुर्घटनाग्रस्त व्यक्ति की जन्मतिथि * :
*
*
दावाकर्ता का नाम * :
*
*
दावाकर्ता के पिता/पति का नाम * :
पिता
पति
*
*
दावाकर्ता का मोबाईल नम्बर * :
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दावाकर्ता से संबंध * :
पिता
माता
पुत्र
पुत्री
भाई
बहन
पति
पत्नी
अन्य
बैंक का नाम * :
*
खाता संख्या * :
*
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IFSC कोड * :
*
*
आधार संख्या (UIDAI) :
Please Enter 12 digits Aadhar Number
दावाकर्ता का पता एवं व्यवसाय
जिला * :
खीरी
तहसील * :
--तहसील चुनें--
धौरहरा
गोला गोकर्णनाथ
लखीमपुर
मितौली
मोहम्मदी
निघासन
पलिया
नजदीकी मंडी समिति * :
--मंडी समिति चुनें--
Golagokarnnath
Lakhimpur
Maigalganj
Mohamadi
Palia Kalan
Tikonia
उ०प्र० में निवास की अवधि(वर्ष में) * :
Please Enter Numbers
व्यवसाय * :
कृषि
नौकरी
मजदूरी
व्यापार
बॆरॊजगार
अन्य
दुर्घटना का विवरण
दुर्घटना का कारण * :
*
*
दुर्घटना तिथि एवं समय * :
दुर्घटना के स्थान का पूर्ण विवरण :
*
यदि मंडी समिति के वार्ड / सब वार्ड के परिसर में दुर्घटना हुई है तो उसका पूर्ण विवरण :
*
दुर्घटना का प्रकार :
घायल
मृत्यु
चिकित्सा का विवरण :
*
सभी संलग्नक
संलग्नक शीर्षक :
व्यक्ति/क्षतिग्रस्त अंग के फोटो के साथ
चिकित्सा प्रमाण पत्र
प्रतिभूति का प्रारूप
प्राथमिक सूचना रिपोर्ट
पासबुक के प्रथम पृष्ठ की फोटो
(
प्रतिभूति का प्रारूप
)
नोट/Note :
1- संलग्नक /Attachments: [केवल .jpg|.jpeg|.png|.pdf], [संलग्नक :अधिकतम साइज 100 kb] ,[
अनिवार्य संलग्नक
:
व्यक्ति/क्षतिग्रस्त अंग के फोटो के साथ,चिकित्सा प्रमाण पत्र,प्रतिभूति का प्रारूप
]
2- ( * )से चिन्हित डाटा भरना अनिवार्य है |
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Claimant Name cannot be empty or Blank!!!!
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Numbers Are Not Allowed In Claimant Name
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The Bank IFSC Code must be less than 15 characters long
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The Living duration is required and cannot be empty
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Accident Detail must be less than 100 characters/digit long
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The Accident Place Details must be less than 100 characters long
Special Characters Are Not Allowed In Accident Place Details
The accident in the premises of the ward / sub ward of Mandi Committee must be less than 50 characters long
Special Characters Are Not Allowed in accident in the premises of the ward / sub ward of Mandi Committee
Medical Details must be less than 50 characters long
Special Characters or Numbers Are Not Allowed In Medical Details
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